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Mantenimento con Lenalidomide dopo terapia di prima linea per leucemia linfatica cronica ad alto rischio

L'uso combinato di marcatori genetici e malattia residua minima rilevabile identifica i pazienti con leucemia linfatica cronica con esito sfavorevole dopo chemiommunoterapia di prima linea.
È stata valutata la terapia di mantenimento con Lenalidomide in questi pazienti ad alto rischio.

Nello studio randomizzato, in doppio cieco, di fase 3 CLLM1 ( CLL Maintenance 1 of the German CLL Study Group ), pazienti di età superiore a 18 anni e con diagnosi di leucemia linfatica cronica confermata immunofenotipicamente con malattia attiva, con risposta alla chemioimmunoterapia 2-5 mesi dopo il completamento della terapia di prima linea e valutati ad alto rischio di progressione precoce con almeno una risposta parziale dopo 4 o più cicli di chemioimmunoterapia di prima linea, erano eleggibili se presentavano livelli di malattia residua minima elevati o livelli intermedi combinati con uno stato del gene IGHV non-modificato o alterazioni TP53.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Lenalidomide ( Revlimid ) 5 mg o placebo.
La randomizzazione è stata stratificata in base al livello di malattia residua minima raggiunto dopo la terapia di prima linea
Il mantenimento è iniziato con 5 mg al giorno ed è aumentato fino alla dose target di 15 mg.
Se tollerato, il farmaco è stato somministrato fino a progressione della malattia.

L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione secondo una revisione indipendente.
Tra il 2012 e il 2016, 468 pazienti precedentemente non-trattati con leucemia linfatica cronica sono stati sottoposti a screening per lo studio; 379 ( 81% ) non erano ammissibili.

Il reclutamento è stato chiuso prematuramente a causa dello scarso arruolamento dopo che 89 pazienti su 200 programmati sono stati assegnati in modo casuale: 60 pazienti ( 67% ) arruolati sono stati assegnati al gruppo Lenalidomide e 29 ( 33% ) al gruppo placebo, di cui 56 ( 63% ) hanno ricevuto Lenalidomide e 29 ( 33% ) placebo, con una mediana di 11.0 cicli di trattamento al cut-off dei dati.

Dopo un tempo medio di osservazione di 17.9 mesi, l'hazard ratio per la sopravvivenza libera da progressione valutata da una revisione indipendente è stato di 0.168.
La sopravvivenza mediana libera da progressione è stata di 13.3 mesi nel gruppo placebo e non è stata raggiunta nel gruppo Lenalidomide.

I più frequenti eventi avversi sono stati disturbi cutanei ( 35 pazienti, 63%, nel gruppo Lenalidomide vs 8 pazienti, 28%, nel gruppo placebo ), disturbi gastrointestinali ( 34, 61%, vs 8, 28% ), infezioni ( 30, 54%, vs 19, 66% ), tossicità ematologica ( 28, 50%, vs 5, 17% ) e disturbi generali ( 28, 50%, vs 9, 31% ).

Un evento avverso fatale è stato riportato in ciascuno dei gruppi di trattamento ( un paziente, 2%, con leucemia linfatica acuta fatale nel gruppo Lenalidomide e un paziente, 3%, con leucoencefalopatia multifocale fatale nel gruppo placebo ).

La Lenalidomide è una efficace terapia di mantenimento che riduce il rischio relativo di progressione nei pazienti in prima linea con leucemia linfatica cronica che non raggiungono uno stato di malattia negativa per malattia minima residua dopo gli approcci di chemioimmunoterapia.
La tossicità sembra essere accettabile considerando la prognosi sfavorevole dei pazienti eleggibili.

Lo studio ha confermato in modo indipendente il significato clinico di un nuovo algoritmo basato sulla malattia residua minima per predire una breve sopravvivenza libera da progressione, che potrebbe essere incorporato in studi clinici futuri per identificare i candidati adatti a un ulteriore trattamento di mantenimento. ( Xagena2017 )

Fink AM et al, Lancet Haematology 2017; 4: 475-486

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